○三郷町診療報酬明細書等の開示に係る取扱要綱

平成9年10月1日

訓令甲第5号

(目的)

第1条 この要綱は、国民健康保険の診療報酬明細書等(以下「レセプト」という。)の開示の依頼があつた場合における取扱いに関し、その基本的事項を定め、もつて個人のプライバシーの保護及び診療上の問題に係る取扱いに十分配慮をしつつ被保険者等へのサービスの一層の充実を図るとともに、三郷町におけるレセプトの開示業務の円滑かつ適正な遂行に資することを目的とする。

(平27訓令甲7・一部改正)

(開示対象レセプトの範囲)

第2条 開示の対象となるレセプトの範囲は、過去5年間分の国民健康保険に係るレセプトとするものとする。

(平27訓令甲7・一部改正)

(開示依頼対象者の範囲)

第3条 レセプトの開示については、「被保険者等」及び「遺族等」に限りその依頼に応じるものとする。

2 前項の「被保険者等」とは、次に掲げるものをいう。

(1) 被保険者及び被扶養者本人(被保険者であつた者及び被扶養者であつた者を含む。ただし、死亡している者を除く。以下「被保険者」という。)

(2) 被保険者が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人

(3) 被保険者からレセプトの開示依頼に関する委任を受けた弁護士

3 第1項の「遺族等」とは次に掲げる者をいう。

(1) 被保険者が死亡している場合にあつては、当該被保険者の父母、配偶者又は子(以下「遺族等」という。)

(2) 遺族が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人

(3) 遺族からレセプトの開示依頼に関する委任を受けた弁護士

(平12訓令甲2・一部改正)

(事務処理方法)

第4条 被保険者等からレセプトの開示について依頼があつた場合の事務処理については、次の各号に定める方法により行うものとする。

(1) 開示依頼に係る書類の受付にあたつては、依頼者本人の来庁を求め、「診療報酬明細書等の開示依頼書」(以下「開示依頼書」という。)(第1号様式)を提出させるとともに当該依頼者に対し、別に定める「診療報酬明細書等の開示を依頼される方へ(お知らせ)」を必ず配布し、次に掲げる事項を十分説明して理解を求めなければならない。

 依頼者の本人確認の必要性

 保険医療機関等に対する事前確認の必要性

 保険医療機関等が開示に同意をしなかつた場合については開示できない旨

 開示依頼のあつたレセプトが存在しない場合については開示できない旨

 診療内容に係る照会については対応できない旨

 交付の方法

 交付までの標準的な所要日数

 開示依頼に必要な書類

 レセプトには必ずしも診療内容全てが記載されているものではない旨

(2) 依頼者の本人確認は、次に掲げる書類(有効な原本に限る。)の提出又は提示を求めて確認するものとし、このうち提示をもつて確認した場合にあつては、原則として提示された書類の写しを取るものとし、その際には本人の了解を得なければならない。

 被保険者による開示依頼の場合

次に掲げる(ア)又は(イ)の書類で確認するものとするが、婚姻等によつて開示依頼時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には、旧姓等が確認できる書類の提出又は提示を求めて確認しなければならない。

(ア) 次の書類のうちいずれか1点

運転免許証、旅券(パスポート)、船員手帳、海技免状、猟銃・空気銃所持許可証、戦傷病者手帳、宅地建物取引士証、電気工事士免状、認定電気工事従事者認定証、特殊電気工事資格者認定証、耐空検査員の証、航空従事者技能証明書、運行管理者技能検定合格証明書、動力車操縦者運転免許証、教習資格認定証、検定合格証(警備員等)、古物行商許可証、無線従事者免許証、官公庁・公団・事業団・公庫・特殊法人等の職員の身分証明書(写真・生年月日のあるもの)

(イ) (ア)の書類がない場合は、次のabの書類の中から1点ずつ(ただし、bの書類がない場合は、aの書類の中からいずれか2点)

a

健康保険被保険者証、船員保険被保険者証、国民健康保険被保険者証、共済組合員証、厚生年金保険年金証書(手帳)、船員保険年金証書(手帳)、国民年金年金証書(手帳)、共済年金証書、恩給証書、身体障害者手帳、依頼書に押印した印の印鑑証明書

b

次のうち写真が貼つてあるもの

会社の身分証明書、学生証、公の機関が発行した資格証明書

 法定代理人からの開示依頼の場合

法定代理人(依頼者)の本人確認は、この号のアに掲げる書類で確認するほか、被保険者が未成年者又は成年被後見人であること及び依頼者が当該被保険者の親権者又は後見人であることを次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類の提出又は提示を求めて確認するものとする。

(ア) 戸籍謄本(抄本)

(イ) 住民票

(ウ) 後見開始の審判書

(エ) 家庭裁判所の証明書

(オ) その他法定代理関係を確認し得る書類

 弁護士からの開示依頼の場合

弁護士(依頼者)の本人確認は、日本弁護士連合会会則第29条第2項に定める弁護士の帯用する記章(以下「弁護士記章」という。)及び登録番号の提示を求め、かつ、当該弁護士に係る法律事務所の名称及び住所等の記載のある日本弁護士連合会又は所属弁護士会発行の身分証明書等の提出又は提示を求め確認するものとするが、身分証明書等がない場合は弁護士に係るこの号のアに掲る書類で確認するものとする。この場合においては、被保険者の署名・押印のある「委任状」及び委任状に押印された印の印鑑登録証明書の提出を求め、当該被保険者からレセプトの開示依頼に関する委任があることを確認しなければならない。

(3) 開示依頼書の受理にあたつては、依頼者の本人確認及び開示依頼書の各項目の記載に漏れ、誤りがないことの確認をした後、開示依頼書を受理し、受付日付印を押印のうえ当該依頼者へ開示依頼書の控えを手渡さなければならない。

(4) レセプト開示にあたつては、当該レセプトを発行した保険医療機関等に対し、次の要領によりレセプト開示の適否について照会するものとする。

 「診療報酬明細書等の開示について(照会)(第2号様式)に、回答期限(発信日より14日間)を記入し、「診療報酬明細書等の開示について(回答)(第3号様式)、開示依頼のあつたレセプトの写し(以下「コピーレセプト」という。)、及び切手を貼付した返信用封筒を添えること。

 レセプト開示の適否については、当該レセプトを開示することにより本人の診療上支障が生じない場合については「開示」、診療上支障が生じる部分を伏して開示する場合については「部分開示」、当該レセプトを開示することにより診療上支障が生じる場合については「不開示」と区分すること。

 回答期限が経過しても回答が無い場合については、当該保険医療機関等に対し電話等により回答の要請をするなど適切な対応を図ること。

(5) 開示、部分開示又は不開示の決定については、保険医療機関等から、当該レセプトについて前号に定めるところにより回答があつた場合にあつては、その回答に従つて行うものとする。この場合において部分開示の旨の回答があつた場合にあつては、当該不開示部分を伏したうえで開示しなければならない。

(6) 前号の開示等の決定にあたり、次に掲げる場合にあつては当該レセプトについては開示の取扱いとするものとする。

 保険医療機関等に対し照会を行つた際に示した回答期限内に当該保険医療機関等から回答がなかつた場合において、電話等により回答の要請をしてもなお回答が得られないとき。(ただし、主治医と連絡中である等遅延に相当な事由が認められる場合を除く。)

 当該保険医療機関等の廃止等の事情により、保険医療機関等に対して第4号の照会を行うことができない場合。

 照会の結果、送達不能で返戻された場合において、当該保険医療機関等を管轄する都道府県保険主管課(部)に確認してもなお当該保険医療機関等の所在が確認できないとき。

(7) 調剤報酬明細書(以下「調剤レセプト」という。)について開示の依頼があつた場合は、当該調剤レセプトに記載された保険医療機関等に対し第4号の照会を行い、第5号の決定を行うものとするがこの場合において当該調剤レセプトを開示する場合においては、当該調剤レセプトを発行した保険薬局に対し、「調剤報酬明細書の開示について(お知らせ)(第4号様式)によりその旨を速やかに連絡しなければならない。

(8) 開示又は部分開示の場合の連絡及び交付方法については、次に定めるところによるものとする。

 窓口交付を希望した場合

(ア) 依頼者への連絡

開示又は部分開示の決定を行つたときは、「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」(第5号様式)により速やかに依頼者に「親展」扱いで郵送により連絡するものとするが当該「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」を発送した日から1ケ月を経過しても来庁(連絡)がない場合は、交付用コピーレセプトを破棄して差し支えないものとする。

(イ) 交付を行う際の依頼者本人であることの確認

先に依頼者あて送付した「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」の提示を求め、第2号の規定に準じて本人確認を行うものとする。ただし、受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合には、それにより、依頼者本人であることの確認を行つても差し支えないものとする。

(ウ) コピーレセプトの交付

コピーレセプトの交付にあたつては、当該交付用コピーレセプト(1部に限る。)に「三郷町」及び「開示日」を押印し、交付するものとし、交付の際には受領者(依頼者)から開示依頼書の右下欄に署名を受けなければならない。

 郵送による交付を希望した場合

(ア) 依頼者への連絡及び交付

開示又は部分開示の決定を行つたときは、「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」(第6号様式)に「三郷町」及び「開示日」を押印した交付用コピーレセプト(1部に限る。)を添付のうえ速やかに依頼者に交付するものとし、この場合には、開示依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに「親展」扱いで送付しなければならない。

(イ) 返戻分の取扱い

送達不能で返戻された交付用コピーレセプトは、返戻された日から1ケ月を経過しても来庁(連絡)がない場合は、破棄して差し支えないものとする。

(9) 不開示の決定を行つたときは、「診療報酬明細書等の不開示について」(第7号様式)により速やかに依頼者に連絡するものとし、この場合には、開示依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付しなければならない。

(10) 開示の依頼のあつたレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は「不存在」とし、「診療報酬明細書等の不存在について」(第8号様式)により速やかに依頼者に連絡するものとし、この場合には開示依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付しなければならない。

(平12訓令甲2・平27訓令甲3・平27訓令甲7・一部改正)

第5条 遺族等からレセプトの開示について依頼があつた場合の事務処理は、前条の規定(前条第1号イ及び第4号第5号第7号、並びに第9号の規定を除く。)を準用し、これらの規定中「被保険者」とあるのは、「遺族」と読み替えるものとする。

2 前項の規定に基づく遺族等についての本人確認の際には、前条第2号に定める書類による確認に併せて、当該被保険者の死亡の事実及び当該被保険者の遺族であることを次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類の提出又は提示を求めて確認しなければならない。

(1) 戸籍謄本(抄本)

(2) 住民票(除票)

(3) 死亡診断書

3 第1項の規定によりコピーレセプトを交付する場合においては、当該保険医療機関等(調剤レセプトを開示する場合においては保険薬局も含む。)に対し、「診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)(第9号様式)によりその旨を速やかに連絡しなければならない。

(標準事務処理期間)

第6条 第4条及び前条に定める事務処理に係るその処理期間は、次に定めるとおりとする。

(1) 開示依頼書を受理してから開示等の連絡及び交付に至るまでの処理期間は、1ケ月程度を目途とするものとする。

(2) 前号の期間を超える場合には、依頼者に「診療報酬明細書等の開示について(遅延のお知らせ)(第10号様式)によりその旨を連絡し、理解を得るよう努めなければならない。

(簿冊等の整理保管)

第7条 開示依頼書の受付から開示等の連絡及び交付に至るまでの処理経過については、その都度「レセプト開示受付・処理経過簿」(第11号様式)に記載し、進捗状況を把握しなければならない。

2 レセプト開示に係る一連の関係書類は、受付日毎に整理して保管するものとし、当該関係書類の保存期間については10年とし、文書処理済(完結)となつた年度の翌年度から起算するものとする。

(事務処理担当部署)

第8条 レセプト開示に係る事務処理は、国民健康保険担当課においてこれを行うものとする。

(平27訓令甲7・一部改正)

付 則

この要綱は、平成9年10月1日から施行する。

付 則(平成12年3月21日訓令甲第2号)

この訓令は、平成12年4月1日から施行する。

付 則(平成27年3月20日訓令甲第3号)

この訓令は、平成27年4月1日から施行する。

付 則(平成27年7月24日訓令甲第7号)

この訓令は、平成27年8月1日から施行する。

様式 略

三郷町診療報酬明細書等の開示に係る取扱要綱

平成9年10月1日 訓令甲第5号

(平成27年8月1日施行)

体系情報
第8編 生/第2章 険/第1節 国民健康保険
沿革情報
平成9年10月1日 訓令甲第5号
平成12年3月21日 訓令甲第2号
平成27年3月20日 訓令甲第3号
平成27年7月24日 訓令甲第7号