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未熟児養育医療

3 すべての人に健康と福祉を
ページID:0001904 更新日:2020年1月16日更新 印刷ページ表示

お知らせ

マイナンバー制度の開始にともない、平成28年1月から、未熟児養育医療の給付申請時に、個人番号が確認できる書類の提示が必要です。

未熟児養育医療とは

身体の発育が未熟なまま生まれ、入院を必要とする乳児が、指定養育医療機関において入院治療を受ける場合に、その治療に要する医療費を公費により負担する制度です。ただし、世帯の所得税額に応じて、入院治療費の一部は自己負担になります。(なお、入院治療費の自己負担分は子ども医療費助成制度の適用となります。)

対象

次の1,2の条件を満たし、かつ、下記の症状を有し、医師が治療を必要と認めた方です。

  1. 満1歳未満の未熟児であること。
  2. この未熟児が三郷町内に住所を有すること。

対象となる症状

  1. 出生時体重が2,000g以下の未熟児
  2. 生活力が特に脆弱であって、次のいずれかの症状を示す場合。
一般状態
  • 運動不安、痙攣があるもの
  • 運動が異常に少ないもの
体温

 体温が摂氏34度以下

呼吸器・循環器系
  • 強度のチアノーゼを持続するもの、チアノーゼ発作を繰り返すもの
  • 呼吸回数が毎分50を超えて増加の傾向にあるか、または毎分30以下のもの
消化器系
  • 生後24時間以上排便のないもの
  • 生後48時間以上嘔吐の持続するもの
  • 血性吐物、血性便のあるもの
黄疸

 生後数時間以内に現れるか、異常に強い黄疸のあるもの

申請手続き方法

下記の持ち物を確認して、こども健康課へ来所してください。

平成28年1月より、個人番号を給付申請書と世帯調書に記載していただくにあたり、窓口にて個人番号確認と身元確認が必要です。

給付申請書の申請者欄に申請者として記載する方以外の任意代理人が窓口で申請される場合は、10.委任状を提出して下さい。

代理人が法定代理人の場合は、戸籍謄本等の代理権を証明できる書類をお持ち下さい。

申請時の持ち物

1.~5.と10.はここからダウンロードできます。

  1. 養育医療給付申請書[PDFファイル/6KB](申請者が記入)
  2. 養育医療意見書[PDFファイル/92KB](医療機関医師が記入)
  3. 世帯調書(表面)[PDFファイル/5KB](裏面)[PDFファイル/8KB](申請者が、乳児と同一生計の家族全員(本人を含む)を記入。)
  4. 福祉医療費給付申請及び受領に関する委任状[PDFファイル/30KB](申請者が記入)
  5. 同意書[PDFファイル/4KB](申請者が記入)
    • 5.同意書がある場合、6.市町村民税額証明書は省略可能です。ただし、三郷町に転入されて日が浅い場合など、町で確認が出来ない場合には省略できないこともあります。
  6. 市町村民税額証明書(課税証明書、非課税証明書または生活保護受給証明書)
    (世帯の中で、乳児の扶養義務者全員について必要です。1~6月に申請する場合は前々年分、7~12月に申請する場合は前年分をお持ち下さい。)
  7. 児の健康保険証
  8. 乳児本人および世帯調書に記入した全員分(所得のある方)の個人番号確認書類(いずれか1点)
    1. 個人番号カード(写真つき)
    2. 通知カード
    3. 個人番号が記載されている住民票の写し、または住民票記載事項証明書
  9. 窓口に来られる申請者もしくはその代理人の身元確認書類(1.のもの1点または2.のもの2点)
    1. 顔写真つきの公的な証明書1点(運転免許証、パスポート、身体障害者手帳、精神障害者手帳など)
    2. 顔写真なしの公的な証明書2点(健康保険証、年金手帳、児童扶養手当証書、特別児童扶養手当証書など)
  10. 委任状[PDFファイル/29KB](申請者が記入)
    • 例1)給付申請書の申請者欄に申請者として記載した方=父、窓口にこられた方=父の場合、委任状は不要です。
    • 例2)給付申請書の申請者欄に申請者として記載した方=父、窓口に来られた方=母の場合、委任状が必要です。委任者=父、代理人=母として、委任状に署名押印ください。
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