医療用ウィッグ・乳房補正具購入費助成

三郷町では、がん患者の方の身体的・精神的な負担や社会生活上の不安を和らげるため、ウィッグ・乳房補整具購入費用の助成を行います。

対象者　下記の項目すべてに該当する方

• 町内に住所のある方
• がんと診断され、がん治療による脱毛または乳房の切除によりウィッグや乳房補整具が必要となった方

助成対象品

• ウィッグ（ウィッグ装着時に皮膚を保護するためのネットを含む）
• 乳房補整具（補整下着（パット含む）または人工乳房）

助成金額

上限各40、000円

申請期限

助成対象品購入後、1年以内

助成回数

医療用ウイッグと乳房補整具(右・左)それぞれ1回

申請の流れ

以下、1～4の必要書類を揃えて、すこやか健康課にご提出ください。(郵送可)
書類や領収書に不備がある場合は受付できません。ご不明な点がございましたら、事前にお問い合わせください。

1. 三郷町がん患者医療用補正具購入費助成金交付申請書(第1号様式) ワード [Wordファイル／23KB]   PDF [PDFファイル／116KB]
   ※「助成対象経費　申請額」「助成交付申請額(申請額の合計を記入)」はこちらで記入しますので空白でご提出ください。
2. 三郷町がん患者医療用補正具購入費助成金交付請求書(第4号様式) ワード [Wordファイル／22KB]  PDF [PDFファイル／68KB]
   ※「請求額」はこちらで記入しますので、空白でご提出ください。
3. 補整具の購入額が確認できる領収書の写し
   ※領収書は、以下の項目が記載されている必要があります。
   　・宛名
   　・購入日
   　・購入金額
   　・金額内訳(複数購入の場合)
   　・がん患者医療用補整具であることがわかる但し書き(「商品代として」という記載では認められません。何の代金を支払ったかが分かるよう具体的な記載が必要です。例：頭用ウイッグ、補整下着、乳房パッドなど)
   　・領収書発行業者名(発行した店舗や会社の角印もしくは担当者の印鑑も必要です)
   ※インターネット通販で購入した場合、請求書では申請を受け付けることはできません。必ず領収書(写し)をご提出ください。
   ※送料や振込手数料、支払手数料は助成対象外です。
4. 購入した品物の明細がわかるもの
   購入した商品の品目（商品名）や単価がわかるもの（レシートや納品書など）
5. 診療明細書などがんの治療を受けたまたは現に受けていることがわかる書類

提出後の流れ
申請後、三郷町がん患者医療用補整具購入費助成金交付決定書もしくは不決定通知書をお送りいたします。助成金交付決定額等をご確認ください。