第１号様式（第３条関係）

三郷町災害時協力登録車制度　登録申込書	
	
 　　申込日：　　　　　　年　　　月　　　日	
ふりがな		生年月日
（法人の場記入不要）	年　　　　　月　　　　日	
氏名
(車両使用者)				
住　所	〒　　　　－　　　　
	
連絡先
※発災時・緊急時に確実に連絡をとるため、なるべく多くご記入ください。	自宅電話：	携帯電話：	
	FAX 番号：		
	E-Mailアドレス（ＰＣ）	　　＠	
	携帯電話アドレス：　　　　　　　　　　　　　　　　	　　＠	
登録車両
ナンバー	　	車名		
※必ず車検証の写しを添付してください。

三郷町長　様

三郷町災害時協力登録車制度への登録を申し込みます。
なお、災害時の給電活動に活用するために、登録情報（氏名・車両ナンバー・車名）を災害対応関連部署へ提供することに同意します。
　
　　　　　年　　　月　　　日

（申込者）氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

総務課使用欄（この欄は記入しないでください。）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
種類	ＥＶ　・　ＰＨＥＶ　・　ＦＣＶ		収受印	
車検証有効期限
（有効期間の満了する日）	　　　　　年　　　　　月　　　　日	
		
登録番号		
		
備考				
第１号様式　裏面
確認事項

　記載事項を確認の上、同意いただける場合、□欄にチェックを記入してください。

【活動内容について】

□	町内で地震、風水害等で大規模停電が発生した（発生のおそれのある）場合で、町から連絡があったときは、町が指定する町内のいずれかの避難所に参集していただけるよう努めてください。ただし、災害時、第一にご自身、ご家族の安全および自宅の安全を確保してください。安全が確保できない場合は、活動する必要はありません。

□	災害時の参集前に、登録車両（電気自動車等）の稼働を確認してください。異音がするなど、運行に不安がある場合は、活動する必要はありません。

□	災害時、指定された避難所まで登録車両に乗ってきていただきます。職員による誘導はありません。道路状況に注意の上、参集してください。

□	災害時、参集した避難所においては、避難所運営責任者の指示に従ってください。

□	災害時、参集した避難所以外の避難所に移動し、活動していただく場合があります。

□	避難所の状況により、給電活動をせずに帰宅していただく場合があります。

□	活動時にかかる費用（食費、燃料費など）は、全て自己負担となります。
活動報告後、給電していただいた電気代相当額をお支払いします（停電しておらず、給電活動の実績がない場合は、支払いはありません。）。

【登録内容について】

□	登録内容（電話番号、住所等）に変更があった場合は、速やかに総務課までご連絡ください。また、自動車検査証の記載事項に変更があった場合は、新しい自動車検査証のコピーを登録内容変更届出書に添えて、速やかに提出してください（廃車、車種の変更、登録期間の延長等）。

□	一定期間連絡がとれない場合、虚偽の申請に基づいて活動した場合等、町が不適当と認めた場合は、登録抹消となります。