第３号様式（第６条関係）

三郷町災害時協力登録車制度　登録変更届出書	
	
届出日：　　　　年　　　月　　　日	
ふりがな		生年月日	年　　　　　月　　　　日	
□ 氏名
(車両使用者)				
□ 住　所	〒　　　　－　　　　
	
□ 連絡先	自宅電話：	携帯電話：	
	FAX 番号：		
	E-Mailアドレス（ＰＣ）	　　＠	
	携帯電話アドレス：　　　　　　　　　　　　　　　　	　　＠	
□ 登録車両
  ナンバー	　	車名		
□ 車検証
　有効期限	まで	
※変更のあった箇所の□にチェックを記入してください。

三郷町長　様

三郷町災害時協力登録車制度の登録内容の変更を届け出ます。

　　　　　年　　　月　　　日

（届出者）氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
収受印