第４号様式（第７条関係）

三郷町災害時協力登録車制度　登録解除申出書	
	
申出日：　　　　年　　　月　　　日	
ふりがな		生年月日	年　　　　　月　　　　日	
氏名
(車両使用者)				
住　所	〒　　　　－　　　　
	
連絡先	自宅電話：	携帯電話：	
	FAX 番号：		
	E-Mailアドレス（ＰＣ）	　　＠	
	携帯電話アドレス：　　　　　　　　　　　　　　　　	　　＠	
 登録車両
  ナンバー	　	車名		

三郷町長　様

三郷町災害時協力登録車制度の登録解除を申し出ます。

　　　　　年　　　月　　　日

（申出者）氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
収受印