第1号様式(第4条関係)

子育て短期支援事業事前登録申請書

年　　月　　日　

三郷町長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
TEL　　　(　　　)　　　　　

　下記のとおり、子育て短期支援事業利用の事前登録をしたいので、三郷町子育て短期支援事業実施要綱第4条の規定により申請します。

記
フリガナ
登録児童氏名	　	男・女	年　　月　　日生	
世帯状況	1　生活保護世帯等　　2　市町村民税非課税世帯等
3　その他の世帯	
被保険者証記号番号	　	
世帯構成員	氏名	登録児童との続柄	生年月日	勤務先等(電話番号)	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
　保護者以外の緊急連絡先	氏名　　　　　　　　　　(登録児童との続柄：　　　　　　)	
	住所　　　　　　　　　　(電話番号：　　　　　　　　　　)	
　登録児童の就学状況	幼稚園・保育所
小学校・中学校・高等学校	学校名：
学年：	
児童の健康状況等	①健康状態(強健・良好・病弱)
②既往症(有り「病名：　　　　　　　　　　」・無し)
③服薬(有り：無し)
④アレルギーの有無(有り「　　　　　　　　」・無し)
⑤その他の特記事項(　　　　　　　　　　　　　　　)	
日常生活の状況等	寝起	　	すぐ起きる	排せつ	　	排尿自立	　	箸を使える	
		　	すぐ寝つく		　	排便自立	※0～18歳を対象とするため、年齢によって不適切な質問事項については、回答は不要です。	
		　	熟睡できる		　	夜尿がある		
	着脱衣等	　	脱衣できる		　	夜便所に行く		
		　	着衣できる	食事	　	偏食の有無		
		　	洗髪できる		　	量(多・普・少)		
		　	洗面できる		　	速度(速・普・遅い)		
性格、癖、興味のあること等、児童と接するうえで留意すべき事柄を記入してください。	
　	
　	
　	
　	
　	
希望施設名	　	
利用予定	年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日	
※年月日	※記録	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
登録番号	　	登録年月日	年　　月　　日	有効期間	年　　月　　日	
※欄への記入は不要です。