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高齢者福祉・介護保険に関する申請書

3 すべての人に健康と福祉を
ページID：0003932 更新日：2024年4月1日更新 印刷ページ表示

介護保険に関する申請書

 

介護保険

・振込口座変更届 [PDFファイル／75KB]

・送付先変更届 [PDFファイル／86KB]

・介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル／197KB]

・被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル／77KB]

・介護予防・日常生活支援総合事業対象者確認申請書 [PDFファイル／318KB]

要介護・要支援認定

・要介護要支援(新規・更新・変更）申請書 [PDFファイル／108KB]

・介護保険にかかる認定調査について [PDFファイル／189KB]

・介護保険（訪問調査・主治医意見書）情報請求申請書 [PDFファイル／90KB]

・(要介護認定・要支援認定)取り下げ書 [PDFファイル／60KB]

居宅サービス計画

・居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [Excelファイル／17KB]

・居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (小規模多機能型居宅介護） [Excelファイル／19KB]

・短期入所日数が認定有効期間の概ね半数を超える理由書 [PDFファイル／116KB]

・同居家族等がいる場合の生活援助算定確認シート [Excelファイル／40KB]

福祉用具貸与

・軽度者に係る福祉用具貸与の例外給付に関する確認申請書 [PDFファイル／231KB]

福祉用具購入

・居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 [PDFファイル／95KB]

・介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委託払用） [PDFファイル／105KB]

・委任状 [PDFファイル／44KB]

・受託制度払制度取扱確約書 [PDFファイル／130KB]

住宅改修

・住宅改修費支給申請書 [PDFファイル／106KB]

・住宅改修が必要な理由書 [PDFファイル／130KB]

・住宅改修承諾書(所有者が家族等の場合） [PDFファイル／58KB]

・住宅改修事前承諾書 [PDFファイル／147KB]

・住宅改修費支給申請書（受領委託払用） [PDFファイル／134KB]

・委任状 [PDFファイル／44KB]

・受託制度払制度取扱確約書 [PDFファイル／130KB]

・福祉用具購入費等受領委託払制度取扱確約書 [PDFファイル／131KB]

総合事業

・(様式1)対象者確認申請書 [Wordファイル／232KB]

・(様式3)指定申請書 [Excelファイル／33KB]

・(様式3の2）指定更新申請書 [Excelファイル／28KB]

・(様式5)変更届出書 [Excelファイル／23KB]

・(様式6)廃止休止届 [Excelファイル／24KB]

・(様式6の2)再開届出書 [Excelファイル／21KB]

・（付表1） [Excelファイル／43KB]

・(付表2） [Excelファイル／49KB]

・［参考様式］ [その他のファイル／283KB]

・体制等に関する届出書（総合事業） [Excelファイル／106KB]

・体制等に関する届出書（総合事業）（R6年4月） [Excelファイル／38KB]

・体制等に関する届出書（総合事業）（R6年6月） [Excelファイル／37KB]

・体制等状況一覧表(総合事業） [Excelファイル／22KB]

・体制等状況一覧表(総合事業）（R6年4月） [Excelファイル／74KB]

・体制等状況一覧表(総合事業）（R6年6月） [Excelファイル／44KB]

・別紙様式 [Excelファイル／546KB]

地域密着型・居宅介護支援

・指定申請書（第1号様式） [Excelファイル／29KB]

・変更届出書（第2号様式） [Excelファイル／24KB]

・再開届出書（第2号の2様式） [Excelファイル／22KB]

・廃止・休止届出書(第3号様式） [Excelファイル／24KB]

・登録更新申請書(第5号様式） [Excelファイル／29KB]

・付表 [その他のファイル／358KB]

・参考様式 [その他のファイル／1.57MB]

・体制等に関する届出書(地域密着型・居宅介護支援） [Excelファイル／25KB]

・体制等に関する届出書(地域密着型・居宅介護支援）（R6年4月） [Excelファイル／42KB]

・体制等に関する届出書(地域密着型・居宅介護支援）（R6年6月） [Excelファイル／42KB]

・体制等状況一覧表（地域密着型） [Excelファイル／152KB]

・体制等状況一覧表（地域密着型）（R6年4月） [Excelファイル／143KB]

・体制等状況一覧表（地域密着型）（R6年6月） [Excelファイル／127KB]

・体制等状況一覧表（居宅介護支援）（R6年4月） [Excelファイル／833KB]

・体制等状況一覧表（居宅介護支援）（R6年6月） [Excelファイル／89KB]

・別紙様式 [Excelファイル／546KB]

・他市町村に所在する地域密着型サービス利用申請書 [Excelファイル／18KB]

高齢福祉サービスに関する申請書

 

配食サービス

・食の自立支援（配食サービス）事業利用申請書 [PDFファイル／90KB]

訪問理美容サービス

・生活支援事業利用申請書 [PDFファイル／150KB]

緊急通報装置の貸与

・生活支援事業利用申請書 [PDFファイル／150KB]

介護用品の支給

・三郷町介護用品支給事業事業利用申請書 [PDFファイル／100KB]

・三郷町介護用品支給事業利用変更・休止・再開・終了届 [PDFファイル／84KB]

ごみ出しサポート

・三郷町ごみ出しサポート申請書 [PDFファイル／101KB]

高齢者中等度難聴補聴器助成

・申請書 [PDFファイル／84KB]

・意見書 [PDFファイル／100KB]

・町税の納付を証明する書類 [PDFファイル／74KB]

・実績報告書兼請求書 [PDFファイル／90KB]

 

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